项目概述
医疗保险与医疗补助服务创新中心（CMMI）上月宣布，计划于2026年启动医疗保险浪费和不当服务减少模式（WISeR Model）。根据这项为期六年的示范项目，医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）将允许营利性承包商使用人工智能工具，为传统医疗保险计划中的老年人和特定残疾群体制定治疗方案。
项目背景
医疗保险优势计划（Medicare Advantage）作为传统医疗保险的私营替代方案，目前约有54%的老年人和合格残疾人参与其中。这些人主要被该计划的低保费和补充福利所吸引。然而，医疗保险优势计划广泛使用事先授权机制，对大量医疗程序和技术实施使用限制。相比之下，传统医疗保险仅对52项门诊医疗服务、部分耐用医疗设备和重复性非紧急救护车运输实施事先授权。
实施细节
该模式将于2026年1月在新泽西、俄亥俄、俄克拉荷马、得克萨斯、亚利桑那和华盛顿六个州启动。项目将结合机器学习和人工临床审查来简化事先授权流程。值得注意的是，执行AI驱动事先授权的供应商将从避免支出中获得分成。
各方反应
六名民主党议员已提出《老年人应得更智能医疗法案》（Seniors Deserve SMARTER Care Act），试图阻止该项目的实施。医疗保险与医疗补助服务中心主管梅赫梅特·奥兹（Mehmet Oz）表示，如果保险公司不能改进其流程，政府将会采取行动。
未来展望
医疗保险优势计划正在增加AI技术的应用，以评估医疗服务的必要性。多家保险公司承诺到2027年将改进预先批准流程，包括减少需要事先授权的项目数量，简化电子申请程序，并实现90%请求的实时处理。
挑战与影响
尽管事先授权旨在确保医疗资源的合理使用，但这一机制也面临着延误治疗、增加行政负担等问题。数据显示，在2021年提交的3500万份事先授权请求中，82%在上诉后被推翻，这表明该系统可能需要进一步优化。